TrouwOptimaal - De mooiste dag van uw leven optimaal verzekerd

Afsluiten huwelijksdagverzekering

Vul het onderstaande formulier zo compleet mogelijk in. Na het versturen neemt een verzekeringsdeskundige contact met u op.

Persoon 1

*Voorletters:
*Naam:
*Geboortedatum:
*Adres:
*Postcode:
*Plaats:
*Telefoon:
*Emailadres:

Persoon2

*Voorletters:
*Naam:
*Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Emailadres:

Aan wie betaal je de premie?

Via automatisce incasso aan de verzekeraar

*Bank- of Gironummer:
*Ten name van:

Gegevens over het huwelijk

*Datum Huwelijk:
*Gemeente Huwelijksvoltrekking:
*Plaats:
*Datum Huwelijksfeest:

Getuigen

Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):

Ceremoniemeester(s)/Weddingplanner

Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):
Naam en voorletter(s):

Locatie Huwelijksfeest

Voor de goede orde vermelden wij dat je de verzekering alleen kunt sluiten als je in nederland woont en het huwelijk en het feest in Nederland plaatsvinden, zo niet graag contact.

*Naam:
*Adres:
*Postcode:
*Plaats:

Welk Pakket wil je verzekeren?

	Verzekerd bedrag	premie
Pakket 1	€ 2500	€ 35
Pakket 2	€ 5000	€ 70
Pakket 3	€ 7500	€ 105
Pakket 4	€ 10000	€ 140
Pakket 5	€ 12500	€ 175
Pakket 6	€ 15000	€ 210
Pakket 7	€ 17500	€ 245
Pakket 8	€ 20000	€ 280

Lichamelijk en geestelijk gezondheid

Zijn de te verzekeren personen (aanstaand bruidspaar, familie in eerste en tweede graad en getuigen) lichamelijk en geestelijk gezond?

Nee
Ja

Toelichting:

Strafrechtelijk verleden

Heb je feiten te melden over een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn?

Nee
Ja

Toelichting:

Huwelijksreisverzekering?

Heb je interesse in een huwelijksreisverzekering ?

Ja
Nee

Verzekeringsvoorwaarden

Je verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat je hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan je het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die je bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op je aanvraag heeft beslist, moet je alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als je met de bedoeling om ons te misleiden hebt gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaar je de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Je verplicht je de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Als de aard van het risico dit noodzakelijkmaakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan, De Goudse een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten voor het uitvoeren van marketingactiviteiten ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kun je opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kun je raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. Je kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars
(Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500)
of bij de Nederlandse Vereniging van Banken
(Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888).

In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting CIS te Zeist. Dit gebeurt om risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kun je voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor je niet bevredigend is, kan je je wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (postadres: Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren je niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs.

Ja, we gaan akkoord met de voorwaarden, voor ondertekening

TrouwOptimaal - De mooiste dag van uw leven optimaal verzekerd

Afsluiten huwelijksdagverzekering

Persoon 1

Persoon2

Aan wie betaal je de premie?

Gegevens over het huwelijk

Getuigen

Ceremoniemeester(s)/Weddingplanner

Locatie Huwelijksfeest

Welk Pakket wil je verzekeren?

Lichamelijk en geestelijk gezondheid

Strafrechtelijk verleden

Huwelijksreisverzekering?

Verzekeringsvoorwaarden

Hoofdnavigatie